大连医科大学博士研究生招生考生体格检查表
考生编号： 拟录取学院： 拟录取专业：
体检日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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出生 |
年 月 日 |
婚否 |
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照片 |
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文化程度 |
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民 族 |
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职 业 |
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籍 贯 |
省 大连 市（县） |
现 通 讯 地 址 |
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本科学校 |
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医院骑缝章 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） |
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五
官
科 |
眼 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 |
右 矫正度数： |
医师意见 （签 字） 1、眼 科
2、耳 鼻 喉 科
3、口腔科 |
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左 |
视 力 |
左 矫正度数： |
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其 他 眼 病 |
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辨色力 |
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耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
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咽 喉 |
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口 腔 |
唇 颚 |
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门 齿 |
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其 他 |
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外科 |
身 长 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
皮 肤 |
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医师意见
签 字 |
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